Приложение № 1 к Правилам
приема на обучение в частное
общеобразовательное учреждение
«РЖД лицей № 17»

Принять в_______класс
Приказ от «

»________20____г.

Директор____________________

Директору частного общеобразовательного
учреждения «РЖД лицей №17»
Ф.И.О.

Заявление
родителей (законных представителей) для приема в Учреждение
Прошу принять в
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
полное наименование Учреждения
моего ребенка
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка
________________________________________________________________________________
дата рождения ребенка
________________________________________________________________________________
_
реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка, паспорта
проживающего по адресу:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
с __.__.20__ г. в ________________________________________ класс с режимом пребывания
________________________________________________________________________________
направленность класса и режим пребывания
Ф.И.О. матери:
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей
(законных представителей)
________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
__________________________________________________________________

2
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей
(законных представителей)
Ф.И.О. отца: ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителей
(законных представителей)
________________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя)
____________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
___________________________________________________________________
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей
Ф.И.О. братьев, сестер, обучающихся в учреждении:
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) полнородных или
неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в учреждении
Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 г.
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и
воспитание моего
несовершеннолетнего
ребенка
на
__________________________________________________________языке.
Ознакомлен (а) со следующими документами:
Уставом учреждения;
со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, сведениями о дате предоставления и
регистрационном номере государственной аккредитации образовательной деятельности по
реализуемым образовательным программам;
с учебно-программной документацией;
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности.
Согласна(ен) на проведение диагностики в рамках основной образовательной
программы.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного, начального общего, основного общего и среднего общего образования и (или)
в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии).
Наличие права на установление льгот, в том числе по плате за содержание в
учреждении.
Согласна(ен) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка.

3
Дата «____» « _______» 20____г
____________________________
(Подпись/расшифровка подписи)».